Esame obiettivo e valutazione clinica

Descrizione

Esame obiettivo e valutazione clinica

Edizione Italiana sulla 8ª in lingua Inglese

La Semeiotica Clinica è la disciplina che studia i sintomi e i segni clinici che orientano verso la diagnosi. Un’arte antica nel tempo che ha contraddistinto l’attività medica nel passato, quando la tecnologia non aiutava alla diagnosi e ci si serviva del contatto con il Paziente, del racconto dei sintomi e della valutazione dei segni per approcciare la diagnosi più probabile su cui impostare la terapia.
Nei tempi in cui la tecnologia tende a sostituire quasi globalmente la valutazione semeiologica del Paziente, anche di fronte ad una medicina che è troppo spesso condizionata dalla medicina difensiva, decidere di dedicarsi ad un testo che affronti il delicato, ma ancora preziosissimo tema del rapporto tra l’Operatore della Salute ed il Paziente, in tutte le sue fasi ed in tutte le sfaccettature, è da considerarsi oggi un atto coraggioso in quanto apparentemente obsoleto.
L’esigenza di tradurre questo testo di Medicina Pratica nasce dalla volontà di ridare il posto giusto al Paziente nella malattia e di riconsegnare all’Operatore della Salute l’unico ruolo che ha, ovvero quello di essere al servizio, con le sue conoscenze e la sua esperienza, del malato e della comunità. Questo testo è rivolto non solo agli Studenti di Medicina, ma anche a tutti coloro, Infermieri o Operatori Sanitari, che desiderino approfondire l’Arte Medica: il testo è, infatti, una valida guida al primo approccio con il Paziente, alla raccolta anamnestica, alla valutazione dei segni, all’interpretazione dei sintomi, allo sviluppo della capacità di obiettivare usando tutti i sensi, che permetta, infine, attraverso un’opportuna sintesi, di prendere decisioni riguardo la necessità di ulteriori eventuali accertamenti diagnostici di approfondimento.
Particolare attenzione viene rivolta alla valutazione globale dei Soggetti più fragili e complessi, come i Soggetti Anziani, nei quali è doveroso procedere ad una valutazione multi-dimensionale, finemente esplicitata negli ultimi capitoli, di impronta chiaramente internistica.
Ogni capitolo è ricco di consigli pratici e di materiale didattico, ivi compresi numerose tabelle, scale di valutazione clinica, figure e schemi esemplificativi. Non mancano esempi clinici normali o patologici, che preludono poi ad alcuni schemi comportamentali particolarmente utili, che permettono anche la possibilità di autovalutazione che rassicuri il giovane studente di aver eseguito
l’anamnesi e l’esame obiettivo seguendo una buona pratica clinica.
Acquisire questa capacità equivale a “saper fare il medico” o forse sarebbe meglio dire “saper essere medico” che è il punto cui ciascuno studente deve tendere alla fine della formazione universitaria.
La Semeiotica è il momento formativo in cui lo Studente incontra per la prima volta il Paziente: quello che ci proponiamo attraverso questo testo è riuscire a preparare lo Studente a questo incontro, indicandogli l’approccio più proficuo per ottenere “la fidelizzazione” del Paziente, suggerendo il metodo di lavoro corretto che riesca a gestire le tante diversità cui oggi ci troviamo di fronte (per età, etnia, sesso, religione, livello socioculturale etc.), sempre al solo scopo di riuscire a mettere al centro il malato.
L’avvicinarsi al Paziente con capacità di ascolto e con il proposito di ricercare il significato per ogni segno/sintomo che la malattia manifesta deve diventare per l’Operatore della Salute il metodo clinico distintivo di una attività che è speciale nella sua ordinarietà.
A tutti gli Studenti auguro di poter valorizzare il potenziale umano che hanno, e di regalarlo ai malati che a loro si affideranno.

Nicola Di Daniele
Professore Ordinario di Medicina Interna
Università degli Studi di Roma, Tor Vergata

Questo libro di testo è dedicato a tutti coloro che desiderano imparare “l’arte” dell’esame obiettivo e della relativa valutazione clinica, affinando costantemente le proprie capacità professionali attraverso la raccolta di una anamnesi esaustiva e corretta, integrata da un buon esame obiettivo. Questo libro fornisce tutto il necessario per raggiungere queste finalità.
Bisogna imparare ad ascoltare il paziente, interpretando correttamente i segnali verbali e non verbali con cui egli si relaziona con il personale medico, in modo da soddisfare compiutamente la sua richiesta di aiuto e le sue esigenze di assistenza sanitaria.
Dopo una adeguata raccolta anamnestica, sarà necessario ottenere ed elaborare i dati oggettivi fondamentali, integrando le classiche metodiche di ispezione, palpazione, percussione e auscultazione, correttamente apprese, con le metodiche strumentali di riferimento. Sebbene alcune metodiche strumentali ad alta tecnologia consentano una valutazione particolarmente evoluta e sofisticata del paziente, esse non sono assolutamente in grado di sostituire la sua valutazione clinica. Sia un esaminatore ancora
alle prime armi che un operatore esperto, troverà in questo libro tutti gli elementi necessari per sviluppare e perfezionare le proprie capacità e competenze cliniche.
Questo testo universitario ha un approccio diretto ed immediato, evidente nell’attuale e nelle precedenti sette edizioni, che sono guidate dai seguenti criteri: uno stile di scrittura estremamente chiaro, un formato accattivante e diretto e informazioni utili in diversi contesti, adattate alle diverse fasi dello sviluppo, all’età e alla condizione generale del soggetto esaminato. Quest’ultimo potrà essere un neonato, un bambino, un adolescente, una donna in gravidanza o un soggetto geriatrico; vengono quindi sottolineate e discusse le specifiche competenze relative alle varie etnie e ai diversi contesti culturali, riassunte in un capitolo a sé stante, ma poi analizzate in dettaglio, laddove necessario, nei vari capitoli del libro.
Sono state inserite centinaia di illustrazioni a colori; sono stati descritti esempi di casi clinici riferiti sia a soggetti normali che a soggetti affetti da patologie trattate nei vari capitoli; inoltre, alla fine di ogni capitolo è presente una guida riassuntiva completa che aiuta alla redazione dell’esame obiettivo per ogni singolo apparato. Alla fine del libro, sono presenti due sequenze fotografiche dettagliate, riassuntive di tutti i passaggi chiave tipici di un esame obiettivo completo, sia nel bambino che nell’adulto, cui segue un’ulteriore sequenza di immagini che sottolinea i punti chiave da non tralasciare nelle successive visite di controllo, rivalutando quotidianamente il paziente nel suo insieme o per singolo apparato.

Novità presenti nell’ottava edizione 

L’8a edizione presenta un capitolo completamente riscritto e diversi nuovi contenuti. La valutazione culturale, discussa nel Capitolo 2, è stata completamente riscritta per sottolinearne l’importanza in un mondo multietnico, con una sezione originale concernente la
necessità di comprendere a fondo e supportare le caratteristiche e le esigenze sia culturali che spirituali del paziente che si sta visitando. L’intervista anamnestica, presente nel Capitolo 3, ha una nuova sezione sull’importanza della comunicazione tra Colleghi e di quella interprofessionale; la valutazione dello stato mentale, nel Capitolo 5, include in tale edizione, la valutazione cognitiva di Montreal; la valutazione dell’uso di sostanze, nel Capitolo 6, comprende contenuti aggiuntivi sull’“epidemia di oppiacei” e sulle
interazioni tra farmaci ed alcol; la valutazione della violenza domestica e familiare, nel Capitolo 7, include, oltre a nuove documentazioni fotografiche, aggiornamenti sugli effetti psico-fisici della violenza, con integrazioni in merito alla valutazione e al trattamento di minori o anziani vittime di abuso.
Il capitolo sui segni e sui parametri vitali, presente nelle precedenti edizioni, è ora stato suddiviso in 2 capitoli per una migliore leggibilità; il capitolo sui parametri vitali (Capitolo 10) è redatto come un capitolo a sé stante, e riporta informazioni aggiornate sulle linee guida in merito al controllo della pressione arteriosa.
Tutti i capitoli relativi all’esame obiettivo hanno ora acquisito anche una nuova funzione, cioè la promozione della salute e l’insegnamento al paziente, garantendo al lettore la coerenza con le attuali linee guida in merito alla promozione della salute. Molti capitoli hanno, nell’attuale edizione, una iconografia completamente rinnovata relativa all’esame obiettivo e strumentale, attualmente in uso. Si è prestata la massima attenzione in tutto il libro a raccogliere nei vari contesti una documentata evidenza, sia clinica che strumentale, dei dati oggettivi, anche ricorrendo a metodiche di valutazione clinica, analizzate e interpretate
criticamente, in base alle attuali linee guida. Pat Thomas ha disegnato 15 nuove illustrazioni, che in realtà costituiscono delle autentiche opere d’arte, in quanto sono ricche di splendidi dettagli, e 30 nuove foto. Abbiamo lavorato insieme per progettare nuove illustrazioni, collocando all’inizio di ogni capitolo le figure relative all’anatomia di ciascun apparato preso in esame; particolare rilievo spetta alle Fig. 11.4 (recettori per gli oppioidi), alle Fig. 14.1 e 14.2 (anatomia del cranio e dei muscoli facciali), Fig. 15.5 (anatomia dell’occhio), Fig. 23.8 (3 immagini di anatomia della spalla e delle strutture muscolari del cingolo scapolare),
Fig. 27.2 (anatomia degli organi genitali femminili), e molte altre ancora.
Abbiamo lavorato con Chandi Kesler e Kevin Strandberg sull’aggiornamento dell’iconografia fotografica, sostituendo le foto degli esami presenti nei Capitoli 6 (Valutazione dell’uso di sostanze), 23 (Apparato muscolo- scheletrico), 24 (Sistema nervoso), 28 (Valutazione clinica complessiva: il soggetto adulto) e in molti altri capitoli.
Tutti i capitoli relativi all’esame obiettivo sono stati rivisti e aggiornati, con dati basati su elementi di anatomia, fisiologia e con i dati oggettivi forniti dall’esame obiettivo e dalle metodiche strumentali. Le sezioni sulle competenze relative allo sviluppo dell’individuo forniscono informazioni aggiornate sulle patologie di più frequente riscontro nelle fasi di accrescimento e di sviluppo dell’individuo; la sezione, presente in ogni capitolo, relativa all’esame sistematico, descrive in dettaglio le tecniche di esame e i risultati clinici per neonati, bambini, adolescenti e anziani.
I dati concernenti cultura e genetica sono stati rivisti e aggiornati in ogni capitolo. Le malattie più frequenti che colpiscono specifici gruppi etnici sono esposte in dettaglio: ormai, è bene acquisito che alcuni gruppi etnici siano maggiormente predisposti a sviluppare alcune malattie, non a causa della predisposizione genica, ma perché tali gruppi sono maggiormente rappresentati in quelle fasce di popolazioni prive di assistenza sanitaria di qualità, o per mancanza assicurativa o per indigenza.
Le tavole relative ai reperti anomali di più frequente riscontro, poste alla fine dei capitoli, sono state riviste e aggiornate con molte nuove illustrazioni, che risultano essere clinicamente utili. Queste tavole hanno mantenuto la ripartizione in due sezioni: la prima descrive condizioni patologiche frequentemente riscontrate, che ogni medico dovrebbe riconoscere, mentre la seconda, relativa ai risultati anomali per la pratica avanzata, descrive ed illustra alcune condizioni patologiche che possono essere diagnosticate da
operatori sanitari che abbiano già acquisito una maggiore esperienza o che esercitino in contesti specialistici.
I riferimenti bibliografici, riportati alla fine di ciascun capitolo, sono stati aggiornati e dovrebbero essere realmente utilizzati dal lettore; essi propongono i più rilevanti articoli della letteratura medica di riferimento, nonché quanto di clinicamente utile è scaturito dalla ricerca scientifica di base; inoltre, sono presenti riferimenti bibliografici relativi all’attività di ricerca condotta in ambito infermieristico, con un riferimento particolare agli studi condotti negli ultimi 5 anni.

Doppia funzionalità del libro, sia come manuale di studio che come testo di approfondimento 

Questo libro di testo presenta una impostazione da manuale per gli studenti che iniziano ad avvicinarsi alla semeiotica, ma può rivelarsi utile anche come testo di approfondimento per professionisti più esperti; l’ordine dei capitoli e il loro formato consentono di raggiungere entrambi i risultati, senza sacrificare una modalità di approccio a favore dell’altra.
I capitoli da 1 a 7 si concentrano sulla valutazione dello stato di salute dell’individuo esaminato nella sua globalità, comprendendo la promozione della salute per tutte le fasce di età, la valutazione del contesto culturale, l’approccio al paziente e la raccolta anamnestica completa, esaminando anche quanto di rilevante possa emergere in relazione al contesto sociale, alle condizioni mentali e alle eventuali conseguenze indotte sullo stato di salute del soggetto esaminato dall’uso di sostanze o dalla violenza domestica.
I capitoli da 8 a 12 trattano l’approccio al contesto clinico, descrivendo le tecniche di raccolta dei dati oggettivi, comprese le modalità di organizzazione dell’ambiente in cui eseguire la visita, la misurazione dei parametri antropometrici, dei parametri vitali, la valutazione del dolore e dello stato nutrizionale.
I capitoli da 13 a 27 si concentrano sull’esame obiettivo e sulla relativa raccolta anamnestica, con un approccio per sistemi ed apparati corporei. Questa risulta essere la metodologia più corretta ed efficace per eseguire l’esame obiettivo ed è al contempo il
percorso più logico per insegnare agli studenti come apprendere e mettere in pratica la semeiotica. Sia lo studente alle prime armi che il professionista più esperto, possono ripassare l’anatomia e la fisiologia, apprendere i punti chiave comportamentali e la modalità di gestione del paziente, puntualizzare i risultati normalmente attesi e le variazioni più comuni che si possono osservare in
soggetti generalmente sani, grazie a questo “testo-atlante” che riporta con completezza i risultati normali e quelli anomali.
I capitoli da 28 a 32 integrano la valutazione complessiva dello stato di salute. I capitoli 28, 29 e 30 presentano in dettaglio l’organizzazione contestualizzata all’ambiente clinico e le procedure più adatte per portare a termine una visita completa, condotta realmente dalla “testa ai piedi”, in modo da espletare uno screening completo in relazione alle varie fasce d’età, ma utile anche per eseguire un esame mirato, descritto in un capitolo specifico sul paziente adulto ospedalizzato.
Infine, i capitoli 31 e 32 illustrano due specifiche categorie di popolazione, corrispondenti, rispettivamente alla donna in gravidanza e all’anziano, con una trattazione dei criteri e degli strumenti di valutazione funzionale, ivi omprese la profilazione del caregiver, la valutazione delle idonee strutture di supporto e dei rischi insiti nell’ambiente in cui l’anziano ha la sua residenza.
Questo testo è prezioso sia per gli studenti che per i medici già esperti, grazie al suo approccio globale. L’esame obiettivo e la valutazione clinica possono aiutare i medici ad affinare le proprie competenze nella pratica avanzata, ripassando una specifica tecnica di esame, utile allorquando i professionisti si approcciano ad una manifestazione clinica inizialmente sconosciuta, scegliendo le priorità per trasmettere un nuovo e rilevante elemento diagnostico, ma anche consentendo di meglio definire la rilevanza di alcuni risultati anomali riscontrati nella pratica avanzata.

Caratteristiche comuni nei vari capitoli 

1. Il metodo di esame (sezione dati oggettivi) è sempre esposto in maniera chiara, ordinata e facile da seguire. Centinaia di illustrazioni originali sono collocate opportunamente e contestualizzate in modo da supportare l’esame obiettivo in ogni sua singola fase.
2. Il formato a due colonne caratterizza la sezione dei dati soggettivi, laddove la colonna di sinistra evidenzia le domande da formulare nel corso della raccolta anamnestica, mentre la colonna di destra riporta le relative motivazioni; nella sezione dei dati oggettivi, le due colonne riportano, rispettivamente, i risultati normali, a sinistra, e quelli anomali, a destra.
3. Le tavole dei risultati anomali espongono ed approfondiscono il materiale nella sezione esame obiettivo. Il formato ad “atlante” di queste ampie raccolte di patologie e illustrazioni originali aiuta gli studenti a riconoscere, inquadrare e dare il giusto rilievo ai risultati anomali.
4. Le eterogeneità genetiche e culturali che possono avere un ruolo nell’induzione di uno stato patologico o nella risposta al trattamento sono esposte dettagliatamente in accordo con le attuali linee guida. Il testo presenta ampie lezioni di contenuti relativi ai contesti culturali e alle variazioni genetiche clinicamente rilevanti, più approfondite rispetto agli altri testi di semeiotica medica.
5. L’approccio alle competenze relative allo sviluppo dell’individuo viene analizzato nelle varie fasi che vanno dalla nascita alla senilità. In ogni capitolo, viene illustrato  n approccio sistematico al soggetto adulto,integrandolo con contenuti specifici età-correlati per il neonato, il bambino, l’adolescente, la donna in gravidanza ed il soggetto geriatrico, in modo che gli studenti abbiano gli elementi utili per discernere e valutare le variazioni fisiologiche nei vari gruppi di età.
6. Molte accattivanti figure a colori mostrano con dettagli approfonditi l’anatomia umana, la fisiologia, le tecniche di esame obiettivo e i risultati anomali più frequenti.
7. La raccolta anamnestica, riportata nei dati soggettivi, è ripartita in due capitoli: (1) nel capitolo 4, come anamnesi completa; e (2) nell’anamnesi per organi ed apparati, in cui gli aspetti relativi alla raccolta dei dati soggettivi pertinenti al distretto corporeo esaminato, vengono trattati in dettaglio in relazione all’apparato oggetto del capitolo stesso, ivi compresi gli argomenti da approfondire in sede di anamnesi che riguardano la promozione della salute e l’insegnamento da impartire al paziente. Queste modalità di presentazione dovrebbero aiutare lo studente a comprendere la relazione tra dati soggettivi e dati oggettivi; ne consegue pertanto che ciascun capitolo, trattando nel suo insieme i dati soggettivi e i dati oggettivi, può svolgere autonomamente il
proprio compito nel supportare un esaminatore che si trovi a valutare un paziente che presenti una problematica propria di quell’organo o apparato.
8. Il capitolo 3, dedicato alla redazione della intervista anamnestica, espone nella maniera più completa possibile una disamina sul processo di comunicazione, migliorando l’abilità nell’intervista, le tecniche cui ricorrere ma anche i possibili “trabocchetti”, oltre a
rilevanti considerazioni culturali (ad esempio, è evidente che anche il comportamento non verbale possa mostrare ampie variazioni, con ricadute significative nell’interazione tra soggetti con culture diverse, e richieda pertanto una elevata capacità di interazione e, se necessario, anche il ricorso ad un mediatore culturale adeguatamente qualificato).
9. La checklist riassuntiva presente alla fine di ogni capitolo, fornisce una rapida revisione delle fasi più salienti dell’esame obiettivo ed aiuta il clinico a sviluppare una propria checklist, che consenta di evitare errori od omissioni procedurali.
10. Gli esempi di casi clinici riportano le valutazioni effettuate nei soggetti sani o in pazienti esemplificativi, mostrano le procedure da attuare ed il linguaggio da utilizzare per la corretta compilazione della cartella clinica, in modo che la documentazione redatta, scritta o elettronica, sia completa e concisa.
11. I 60 esempi di casi clinici, relativi a situazioni di frequente riscontro, mostrano le tecniche di valutazione per il paziente da adottare in base alle varie fasce di età e alle diverse condizioni cliniche. Questi esempi clinici, esposti nella sezione dati soggettivi, oggettivi e valutazione diagnostica, permettono una diagnosi, utilizzando una terminologia medica appropriata. Noi autori incoraggiamo i docenti e gli studenti a usarli come spunto per affinare un pensiero critico, discutendo e sviluppando una lezione di approfondimento per ciascuno di essi
12. La struttura “user-friendly” rende il libro facilmente  consultabile, anche per la presenza di sottosezioni e intestazioni didattiche ripetute in ciascun capitolo, che aiutano a individuare facilmente il materiale utile.

In conclusione

In tutte le fasi della preparazione e della stesura del manoscritto, abbiamo cercato di realizzare un libro facilmente leggibile, ricco di informazioni ed istruttivo. Vi ringraziamo per il grande interesse con cui avete accolto le precedenti edizioni de Esame obiettivo e Valutazione clinica. Sono grata per il vostro supporto e per i vostri suggerimenti, di cui abbiamo tenuto il massimo conto, ove
possibile.
I vostri commenti e suggerimenti continuano ad essere i benvenuti anche per questa edizione.

Carolyn Jarvis
c/o Education Content
Elsevier
3251 Riverport Lane
Maryland Heights, MO 63043

Gli autori:
C. Jarvis

A cura di:
N. Di Daniele